No se advierte a las mujeres embarazadas de los riesgos potencialmente fatales del parto vaginal después de la cesárea, un forense advirtió después de la muerte de un bebé recién nacido.
Mabel Williams murió con solo seis días después de sufrir lesiones cerebrales causadas por la falta de oxígeno durante el nacimiento.
Una investigación escuchó que su madre Becky Williams experimentó una ruptura uterina no diagnosticada después del parto vaginal después de la cesárea, al no haber sido advertido sobre los “riesgos más significativos” del nacimiento vaginal después de la cesárea (VBAC).
Las parteras tampoco reconocieron “numerosos indicadores” de la angustia de Mabel, y de la creciente gravedad de la condición clínica de su madre y los transmitieron al equipo clínico, se le dijo la investigación.
La Sra. Williams, de 34 años, y una gerente de oficina de Swindon, Wilts, habían sido advertidas de que un VBAC podría provocar ruptura uterina o ruptura de cicatrices uterina, pero no se le informó de los riesgos fatales que les atribuyen.
La orientación oficial del Royal College of Obstetricians and Ginecologists (RCOG) no advierte a los posibles padres que VBACS podría conducir a consecuencias fatales para la madre o el bebé.
Durante el nacimiento, en el Hospital Great Western de Swindon, la Sra. Williams también fue inducida y se usó oxitocina sintética sin informarle que esto aumentó aún más el riesgo de ruptura.
Mabel murió seis días después el 10 de septiembre de 2023.
Mabel con sus padres Tom y Becky Williams. Ella murió con solo seis días.
Se le había advertido a la madre de Mabel que un VBAC podría conducir a la ruptura uterina o la ruptura de la cicatriz uterina, pero no se les informó de los riesgos fatales que les atribuyen.
El forense Robert Sowersby ha escrito un informe de prevención de futuras muertes después de la muerte de Mabel en septiembre de 2023
El forense Robert Sowersby dijo que la negligencia del NHS condujo a la muerte del recién nacido.
Sowersby, forense en Avon, ahora ha pedido una revisión de la atención prenatal y el consejo dado a las mujeres embarazadas que consideran VBACS.
Sowersby dijo que en particular un folleto RCOG 2016 dado a las mujeres no está a la altura.
La investigación escuchó que cuando se aconsejó a la Sra. Williams sobre VBAC, fue derivada a la orientación interna del hospital y a las opciones de nacimiento del folleto de la información del RCOG después de la Sección Cesárea anterior “publicada en julio de 2016.
El folleto de la información no contiene ninguna indicación de que la ruptura uterina podría resultar fatal para la madre y el bebé.
En un informe de prevención del futuro de las muertes, el Sr. Sowersby dijo: “Mi preocupación es que los futuros padres pueden confiar en este folleto de información para ayudarlos a tomar decisiones informadas sobre sus opciones de nacimiento, y que si el riesgo no se identifica, entonces otros pacientes como Becky podrían seguir VBAC en circunstancias, si hubieran entendido mejor el riesgo, lo habrían elegido”.
Añadió: “Escuché evidencia en un momento de un miembro del personal de confianza que los folletos revisados (que contenían una explicación completa de la ruptura uterina) habían sido redactadas pero no firmadas por el fideicomiso para la distribución a los pacientes, para frustración de la unidad de maternidad”.
Se dijo que la Sra. Williams, madre de cinco hijos, habría optado por una cesárea si estuviera completamente informada de los riesgos. Anteriormente había dado a luz vaginalmente, pero luego dio a luz por cesárea.
La trágica pero “evitable” muerte de Mabel Williams ha expuesto fallas en el consejo oficial que se da a las mujeres que quieren dar a luz vaginalmente después de tener una cesárea, dijo el forense.
En un comunicado, la Sra. Williams y su esposo, el padre de Mabel, Tom Williams, dijeron: ‘Estamos agradecidos de que el forense haya emitido la prevención de futuros informes de muertes tanto al Trust como al Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos después de la investigación de Mabel.
‘Los hallazgos confirman lo que siempre hemos sabido, que la muerte de Mabel era evitable.
‘Nada traerá de vuelta a nuestra hija, pero estos informes ahora deben conducir a un cambio visible. Esperamos un plan de acción transparente con plazos, no solo reconocimientos.
“Seguiremos hablando el nombre de Mabel y presionando para mejoras para que ninguna otra familia soporte lo que tenemos”.
Amy Milner, asociada senior de CL Medilaw, que representa a Becky y Tom Williams, dijo: “Damos la bienvenida a la decisión del forense de escribir al RCOG y la confianza para generar preocupaciones sobre la guía actual para los pacientes en nacimiento después de Caesarean, y en particular para llamar su atención sobre la falta de consejos de que la ruptura uterina puede resultar fatal para la madre y el bebé.
‘Durante el curso de la investigación, y como lo destacó el forense en los informes de PFD que ahora ha emitido, quedó claro que no se habían tomado medidas apropiadas para garantizar que Becky entendiera las implicaciones significativas que una ruptura uterina podría tener tanto para ella como a Mabel.
‘Y que los folletos de información por los que los médicos habían pasado con ella o que había sido firmada, no explicaba que la ruptura uterina puede resultar fatal para la madre y el bebé, o describir qué era una ruptura uterina y las consecuencias de esto.
‘La ruptura uterina puede causar serios problemas tanto para la madre como para el bebé. Para el bebé, puede provocar angustia por la falta de oxígeno, y en los peores casos, daño cerebral, muerte fetal o muerte después del nacimiento.
‘Desafortunadamente, hemos visto que esto ocurre en otros casos con los que hemos tratado. Es por eso que es tan importante que las madres que optan por o se les aconseja que tengan un VBAC se aconsejan adecuadamente sobre los riesgos y que el trabajo de parto se las arregla cuidadosamente para reducir el riesgo de ruptura uterina.
‘El trágico caso de Mabel muestra exactamente por qué la comunicación sobre los riesgos de entrega de VBAC y seguir los protocolos de seguridad son absolutamente vitales para proteger tanto a las madres como a los bebés.
“Por lo tanto, esperamos que la confianza y el RCOG realicen cambios en la información y la orientación que brindan tanto a los médicos como a las familias sobre VBAC y rupturas uterinas para salvar más vidas que se pierden, innecesariamente”.
Un portavoz de Great Western Hospitals NHS Foundation Trust dijo hoy: “Lamentamos realmente que Mabel y su madre no se les diera el nivel de atención personalizada, compasiva y segura que se necesitaba, y por la angustia y el dolor de la familia”.
La muerte de Mabel y la atención de su madre han sido revisadas por el Trust e independientemente por el equipo de Investigaciones de Maternidad e recién nacidos de la Rama de Investigación de Seguridad de la Salud.
‘Hemos hablado y escuchado atentamente a los padres de Mabel y les hemos asegurado que hemos tomado sus preocupaciones en serio, hemos aprendido lecciones y hemos actuado sobre todo lo que nos han dicho.
‘También estamos actuando sobre las recomendaciones hechas por el forense en la investigación, incluida la garantía de que las mujeres que usan nuestro servicio tengan acceso a una guía más detallada que rodea a los nacimientos vaginales después de la cesárea, para apoyarlas para tomar decisiones informadas sobre sus opciones de nacimiento.
‘La pérdida de Mabel fue devastadora para su familia y tocó profundamente a todos los involucrados en su cuidado. Nuestros pensamientos permanecen con la familia de Mabel durante este momento increíblemente difícil.
